발달정신병리: ADHD와 함께 나타날 수 있는 여러 장애

          "ADHD로 인해 나타날 수 있는 현상, 그리고 함께 나타날 수 있는 여러 장애에 대해 구체적으로 알아봅시다."

https://www.verywellmind.com/adhd-overview-4157275

Basic Things You Should Know About ADHD

ADHD의 이차적인 특징들

#ADHD의 핵심 문제에 더하여, 이 장애를 가진 젊은이들은 기능하는 다양한 영역에서 어려움에 대한 그들의 일부분 보다 더 많이 경험한다. 그러나 주의가 그들이 ADHD를 가진 다른 젊은이들에 적용하는데 받아들여지도록 하기 위해, 우리는 조사 결과들이 ADHD의 혼합된 하위유형을 나타내는 학령기 아동에 불균형하게 기초한다는 것을 주목한다.​

1) 운동 기술

#운동 실조(motor inccordination)는 일반적으로 발달하는 아동을 능가하는 수치, ADHD를 가진 아동의 대략 반 정도에 영향을 미친다. 서투름, 운동 중요 단계에서 지연, 스포츠에서 좋지 못한 수행, 기타 같은 종류의 것에서 어려움들이 보여진다. 아동은 부드러운 신경학적 신호를 나타내고, 다양한 검사들은 미세한 운동 협응과 시기에서 결핍을 나타낸다. 운동 조절에서 성별 차이는 아마도 더 이른 뇌 성숙 때문에 ADHD를 가진 소녀에게 유리한 것으로 보인다. ADHD를 가진 아동은 특히 과제가 복잡한 운동과 순서를 수반할 때 영향을 받는 것 같다. 그리고 이러한 사실은 더 높은 조직화와 행동의 규제와 같은 순서 통제 과정이 영향을 받는다는 것을 주장했다.

2) #지능, #학업 성취

-집단적으로, ADHD를 가진 아동은 일반 통제 집단 보다 지능검사에서 다소 낮은 수행을 하였지만, 이 연합은 그다지 대단하지 않다. 일반 지능의 범위는 영재 범위에서 포함되어 입증되었다. 많은 아동들은 읽기, 수학, 다른 학업 영역에서 특정한 학습 장애를 가지고, 그리고 이것은 낮아진 지능 때문이 아니다.

-감소된 학업 수행은 ADHD를 지닌 아동에게서 현저하다. 학업 실패는 낮은 성취 검사 점수, 낮은 학교 성적, 학년에서 저지되는 것, 특별 교육반에 배치, 중학교 졸업 실패에 의해 나타난다. 56% 만큼 많은 아동들은 학업 개인지도가 필요하고, 30%는 학년을 다시 다니고, 20~40%는 적어도 하나의 특별 교육 반 배치를 경험할지도 모른다. 게다가, 10~30%는 고등학교 졸업을 실패할 지도 모른다. Kent와 동료들의 연구(2011)는 ADHD를 가진 청소년들은 ADHD가 없는 아동들의 약 8배 만큼 종종 학교를 중퇴한다. 선생님들은 미완성된 숙제, 과도한 결석, 가능한 노력을 북돋는데 실패를 언급했다.

3) 실행 기능

ADHD를 가진 아동의 하위유형은 실행 기능에서 장애로 설명되는 많은 실험적 그리고 신경심리 과제에서 결핍을 보인다. 실행 기능은 목표 지향 행동의 규제에서 중심이 되는 몇 가지 인지 과정을 언급한다. 실행 기능은 행동을 계획하고 조직화하는데 수반된다; 그것들은 작업 기억, 언어적 자기-규제, 행동 억제, 운동 조절을 포함한다. 이런 능력에서 중심은 뇌의 전전두엽 피질 그리고 다른 뇌 영역들과 그것의 연결이다. ADHD를 가진 아동의 경우, 일반적으로 발달하는 젊은이뿐만 아니라 아동기 실행 기능은 공존하는 기능에 영향을 미치고, 그것들은 청소년기에 학업적, 사회적 기능을 예측한다.

4) 적응 행동

일반 지능에 대한 그들의 수준에 고나하여, ADHD를 가진 아동들은 일상 적응 행의 많은 영역에서 결핍을 가지는 것을 보여준다. 차이는 일반적으로 발달하는 아동과 선택된 다른 장애를 가진 아동 보다 더 크게 나타난다. 자기 돌봄과 독립심은 때때로 훨씬 더 좋은 지적 장애를 가진 것을 예상되는 수준에 있다. 많은 아동들은 그들의 능력을 정당하게 보이게 하는 것보다 더 미성숙한 행동에 참여하고 기대되는 것 보다 더 많은 성인에 의한 감독을 요구한다. 비록 일상의 기술들을 배우는데 실패가 일어나도, 알려진 기술들을 수행하는데 실패는 보다 더 중요할 것이다. 실제로 ADHD는 지속되는 주의와 실행 기능에서 결함을 수반하기 때문에, 그리고 이것은 목표 지향 행동을 시행하는데 도움을 주며, ADHD는 무엇을 하는지 아는 것에서의 결핍 보다 자주 수행 장애로 간주된다.

5) 사회적 행동과 관계

사회적 어려움은 ADHD의 경우에 높은 비율로 보고되었다. 그리고 이것은 ADHD를 가진 아동들을 위해서 어른들이 전문적인 도움을 찾아야 하는 중요한 이유이다. ADHD 아동에게서 보이는 사회적 행동에서의 장애는 두 가지 행동요소와 관련이 있다. 하나의 요소는 과잉행동에서 보이는 가만히 못 있는 그리고 침범하는 행동, 부적절한 수다스러움, 그리고 다른 사람들을 방해하는 것에 관한 것이다. 다른 요인은 공격적인, 부정적인 방식의 상호작용이다. 예를 들면 다른 사람들에 대한 신체적인 그리고 언어적인 공격, 규칙을 지키지 않는 것, 그리고 적대적인 행동이다. 부정적인 방식은 ADHD와 동시에 나타나는 #반항성적대감장애(ODD) 또는 품행장애(CD)처럼 나타난다. 잘 알려져 있지는 않지만, ADHD에게 보이는 부주의는 그것은 듣지 않는 것, 산만해지는 것, 느린 행동방식을 가지는 것, 불안, 수줍음, 물러남에 대한 경향을 보여주는 것과 관련이 있기 때문에 사회적 어려움과 연결되어 있을지도 모른다.

ADHD를 가진 모든 아동들이 사회적인 문제를 가지고 있는 것은 아니다. 그러나 그것은 이 문제를 제기한다. 무엇이 사회적 어려움의 기저를 이루는가? 다양한 설명들이 발표되어 왔다. 청소년들은 아마도 사회 정서적 신호들을 충분하지 않게 접했을 것이다. 또는 아주 신나거나 짜증나는 상황에서 무엇이 적절한지 알고 있었지만, 적절한 행동을 할 수 없었을 지도 모른다. ADHD에서 관찰되는, 감정을 통제하는 것, 계획을 짜고 준비하는 것, 작업기억의 결핍은 장애와 나쁜 또래 기능 사이의 관계를 매개할 것이다. 게다가, ADHD-C(복합성 ADHD)를 가진 몇몇 아동들은 그들의 사회적 유능감, 행동적 처리, 학업능력에 대해 상대적으로 안정되고 긍정적인 자기편향을 가지고 있다. 그들은 다른 사람들에 대한 그들의 부적정인 영향을 알지 못하고, 지나치게 긍정적이라고 그들의 관계를 평가한다. 그리고 그들을 좋아하고 받아들이는 것에 대해 과대평가한다. 이 장애를 가지고 있는 청소년들이 그들의 사회적 어려움에 대해 알고 있고 기분 나빠 하고 있다고 인식하지 않았다면 이것은 잘못 알고 있는 것이다.

① 또래, 선생님과 관계

- ADHD를 가진 아동들이 친구들에게 빈번히 환영받지 못하고 거부당하는 것은 놀라운 것이 아니다. 단지 몇 번의 사회교환 이후에, 친구들은 아마도 ADHD가 있는 아이를 분열시키는 그리고 예측할 수 없는 아이로 볼 지도 모른다. 그리고 거부나 물러남으로 반응할지도 모른다. 비교 젊은이의 10-15%와 비교하여 추정적으로 50% 또는 그 이상의 ADHD를 가진 학령기 아동이 따돌림을 당하고 있다. 충동적이고 과잉행동적인 아동에게 부정적인 반응이 더욱 강하게 작용하는 반면, 주의 문제만 가지고 있는 젊은이는 방치 당하거나 무시당하는 경향이 있다.

- 따돌림을 당하거나 무시를 당하는 것에 더하여, ADHD를 가진 아동들은 감정적으로 연결되거나 남을 배려하는 능력과 같은 특정한 능력이 요구되는, 친구를 만들고 유지하는 것에 어려움을 겪는다. 다른 것들 중에서 친구의 결핍은 사회적 능력과 공감을 습득하고 따돌림으로 부터 보호받을 기회가 적다는 것을 의미한다. 그리고 p.59에서 보았듯이 친구 문제는 심리적 문제 그리고 학업 문제를 예측한다.

- 아이와 선생님의 관계도 또한 영향을 받는다. 산만하고 지장을 주는 학교에서의 행동은 매우 일찍 드러날 수 있다. 한 연구에서, 유치원 선생님들은 ADHD를 가진 아동들이 보통의 아동들에 비해 문제행동이 많고 사회적 기술이 부족하다고 평가한다. 또 다른 한 연구에서, 어린 아동들의 선생님은 ADHD의 모든 하위유형을 협력과 다른 긍정적인 행동들의 부족과 관련지었고, 그들은 과잉행동-충동성을 파괴적이고 덜 자기 통제된 행동과 관련지었다. 선생님들은 ADHD를 가진 아동들과 상호작용할 때 지시하고 통제하는 경향이 있다. 초등학교에서는 공교육이 시작하여 그 시간에 앉아 있어야 함으로 더 통제 하게 된다.

​ 코리의 엄마 코너는 치료전문가의 사무실에 눈물을 흘리며 전화했었다.... 코리의 선생님 홀은 그의 과잉행동이 수업을 방해한다며 그가 즉시 리탈린을 복용할 것을 제안했다. 코너는 코리가 항상 집 주변을 뛰어다니고 가구를 부수었던 활동적인 아이었다고 이야기했다. 그녀는 그가 10달 되던 때 일찍 걸었었다고 이야기했다. 그리고 그 이후로 줄 곧 뛰어다녔다고 했다.... 코리의 아빠는 코리가 수업을 방해하던 것이 용납되었고 선생님이 그를 처벌하지 않았었다고 믿었다. 그는 그가 그런 방식으로 행동한 것은 학교에서 우위에 있으려는 것이라고 이야기 했다... 코리는 그의 부모님과 그의 선생님이 자신의 앞에서 나쁘게 되는 것에 대해 미친 줄 알았다고 이야기했다.

② #가족 관계

ADHD는 명백히 가족 상호작용에 큰 피해를 준다. 부정적인 교환(대화)는 학교에 들어가기 전만큼 일찍 발생할 것이다. 보통 부모님들은 덜 보상하고, 더 부정적이며, 더 지시적이다. 후자가 영향을 받을지라도 어머니와 아동의 관계는 아버지와 아동의 상호작용에 비해 더 어렵다. 어머니가 딸보다는 아들에게 더 많이 명령하고, 보상한다는 것과 상호작용이 더 감정적이고 원한이 있다는 증거가 존재한다. 부정적인 상호작용은 아동의 행동에서부터 나타나고, 갈등은 아동이 저항하고자 하는 것과 강하게 연관이 있다. ADHD와 적대적 반항성 장애를 모두 가진 청소년들이 있는 가족들은 더 많은 언쟁을 하고, 부정적인 의사소통을 하며, 더 많은 적대감을 나타낸다.

ADHD와 관련된 더 넓은 가족특성은 아이와 부모님관계에서 역할하고, 또래들과의 관계에 영향을 미칠 것이다. ADHD를 가진 아동들의 부모들은 스스로가 ADHD 증상을 포함한 다양한 문제에 대한 유전적 위험에 있다. 부정적인 가족의 프로파일은 아이가 저항하거나 문제행동을 하는 것과 특히 관련이 있다.

-ADHD- 유전적 (가계도 중에 그런 사람이 있고, 두 사람의 충동성이 충돌하기 때문에 더 나쁜 결과를 도출하게 된다)

6) #건강, #수면, #사고

ADHD와 관련된 알레르기와 천식과 같은 일반적인 또는 특정한 건강 문제에 대해 많은 보고가 있지만 그 자료는 일관되지 않고 결과를 명확한 결론을 허용하지 않는다. ADHD를 가진 아동의 부모들이 수면 장애를 보고하는 것은 당연하다. 그 문제는 깊은 잠에 빠지지 못하는 것, 밤에 깨는 것, 아주 적은 시간 자는 것, 수면 중 무의식적인 움직임(이갈이와 다리를 가만히 못 있는 것)을 포함한다. 그러나 밤사이 수면에 관한 객관적인 실험 연구들은 생리학적 차이들에 관해 일치하지 않는다. 게다가 수면 장애는 불안과 우울과 같은 동시에 일어나는 증상들 때문이라는 것이 제안되었다. 자극제가 포함된 치료 역시 수면을 방해할 지도 모른다.

(아이들이 수면장애와 ADHD와 관계는 없지만, 아이들의 불안, 우울과 관련이 있을 수 있으므로 약물치료 때문에 신경흥분제를 사용하면, 수면을 방해 할 수 있다.)

ADHD를 가진 아동들이 그렇지 않은 아동들보다 부상 사고를 더 많이 겪는다는 것은 비교적 많이 입증되었다. 종합 리뷰는 이 아동의 57%가 사고를 잘 당하는 것으로 인용했고, 15%의 아동들은 적어도 4번 이상은 뼈가 부러지거나, 머리에 찢어진 상처, 멍, 이빨이 부러지거나 중독에 걸리는 것과 같은 심각한 상처를 가졌다고 언급했다. 무엇 때문에 이러한 위험이 발생할까? 부주의와 충동성은 의도치 않은 부상과 관련이 있다. 부모들에 따르면, ADHD를 가진 아동들은 위험 상황에서 부주의하고 그들의 행동 결과에 신경을 쓰지 않는다. 또한 주목할 만한 것은 운동 비협응과 결핍, ADHD와 관련된 공격적인 행동, 그리고 부적절한 부모의 지도감독이다. 이러한 요인들 중에 몇몇은 자동차 관련 행동에 있어서 ADHD를 가진 청소년들에 의해 나타나는 어려움과 관련이 있다.

ADHD가 충분히 치료되지 않은 상태에서 운전을 하게 될 경우 위험요소가 크다. 걸어가도 되는데, 뛰어가다가 작은 돌에 넘어질 때도 강력하게 넘어진다.(부딪히거나, 까져있거나 하는 상처가 많다)

5. DSM #하위유형

이미 언급했듯이, DSM-5는 3개의 ADHD 하위유형을 인정했다: 부주의 우세형(ADHD-I), 그리고 #과잉행동/#충동성 우세형(ADHD-HI), 그리고 복합형(ADHD-C)이다. 이 개념화는 증상을 군집화 하는 것과 다른 그룹과의 차이를 설명하는 연구에 기반을 두었다. 여러 나라에서의 연구들을 포함하여 많은 연구들은 이러한 하위유형들을 타당화하는 증거를 제시하였다. 그럼에도 불구하고, 이 자료들은 엇갈리고 하위유형에 관해 논쟁들이 발생하고 있다.

-inattentive only는

-high activity only는 드물다. 이런 경우는 combined 갈경우가 많기 때문에 이런 경우는 드물다

-combined

하나의 논쟁은 과잉행동과 충동성의 6가지 증상을 요구하고 부주의에 대한 6가지 미만의 증상을 요구하는 ADHD-HI의 진단과 관련된 것이다. 상대적으로 이 진단을 받은 아동들이 많이 없고 ADHD-HI 에 대한 연구들이 거의 없다. 그리고 이 하위유형은 이 챕터에서 극히 조금 논의되었다. ADHD-HI가 독특한 하위유형이라기 보다는 ADHD-C의 초기단계라는 것이 제의되었다. 어떤 경우에, 학령전기에 ADHD-HI가 되는 것처럼 보이는 것은 적대적인 반항 행동으로 더 낫게 고려되어 지고, 이것은 사라지거나 사라지지 않을 수도 있다.

임상 표본에서 가장 보편적인 것은 혼합된 하위유형이고, 가장 자주 설명되고 조사되어져 왔다. 진단은 개인이 최소한 과잉행동-충동성 그리고 부주의의 6가지 증상을 나타내는 것을 요구한다. Jimmy의 일화의 경우 거의 7살의 아이에게서 보이는 ADHD-C를 묘사하고 있다. 부주의와 과잉행동, 충동성이 뚜렷하다.

지미는 그의 부모님에게는 나쁜 아이가 아닌 것처럼 보인다. : 그는 반항적이거나 공격적, 고집스럽거나 심술궂지 않았다. 그러나 그는 계속 움직였고, 때로는 싸돌아다니고, 주위를 살피지 않고 도로에 뛰어드는 것과 같은 위험한 행동을 했다. 지미는 그의 부모님을 기쁘게 하고 싶어 하는 것 같았다. 그러나 빈번히 부모님의 요청을 따르지 않았었다. 이것은 지미가 더 흥미 있는 것을 찾아 딴 길로 샌 것처럼 보인다. 그의 부모님은 활발한 스타일로 그를 대하고, 지도하고, 알려주고, 즉각적인 원조와 처벌을 하였다. 지미가 유치원에 입학했을 때, 그의 부주의, 과잉행동, 충동적인 행동이 그의 부모님으로 하여금 그를 하나의 프로그램에서 제외하게끔 만들었으며 두 번째 프로그램에서도 제외시키게 만들었다. 조용히 해야 할 시간에 떠들거나, 그룹 활동에 대한 흥미부족, 다른 사람들을 방해하는 것, 그리고 지나치게 상상적인 활동을 하는 것이 문제였다. 그리고 집중하는 것의 문제와 지나치게 활동적이고 독립적으로 일을 할 수 없다는 문제들도 보고되었다. 그 시기의 시험성적은 지미가 높은 평균지능을 가지고 있지만 다소 낮은 레벨의 성적을 받은 것을 보여주었다. 1학년 때에는, 지미의 충동성이 그의 사회적 관계를 방해하기 시작했었다. 그는 미성숙하고 바보 같다고 묘사되었다. 그의 동료들은 그가 귀찮게 하고, 붙잡거나 민다고 불평했다. 심지어 그가 상냥하게 대해도 그는 친구관계를 유지할 수가 없었다. 어린나이에 받아들여질 수도 있는 그의 행동이지만, 더 이상 친구들에게 받아들여질 수 없었다. 그의 코치는 그가 단체 스포츠에 참석할 능력이 없고, 학업 외 행동과 바보 같은 행동을 한다고 언급했다. 선생님들도 불만이 많았다. : 지미는 지시를 따르지 않았고, 학교과제를 제시간에 수행하지도 않았으며, 그의 지나친 활동성과 소음을 만드는 것 때문에 방해가 되었다. 그에게 학업은 뒷전이었다.

combined subtype

ADHD-C의 증상은 부주의 우세형의 ADHD와 비교되어질 수 있다. ADHD-I는 아동의 인구 기반 표본에서 가장 일반적인 하위유형이고. 부주의 하위유형에 대한 관심은 수년간 존재해왔다. 만약 당신이 DSM이 과잉행동이 없는 주의력 결핍장애의 분류를 한번 인정한 것을 상기해보라. ADHD-I는 오래된 분류와 비슷하지만, DSM-5 진단은 최소 6가지의 부주의증상이 따르고 5가지 과잉행동-충동성까지 허락한다. 따라서 ADHD-I의 몇몇 경우들은 “순수한” 부주의로 보이지 않는다. 부주의한 아동들과 함께한 연구에서 때때로 느린 인지적 템포를 나타내는 한 요인을 발견하였다. 느린 인지적 템포를 나타내는 아동들은 무기력한 경향이 있고, 환상에 빠지기 쉽고, 혼란스러워하거나 사회적으로 더욱 적응하지 못하는 경향이 있다. 이러한 행동들은 ADHD에 대한 DSM의 목록에는 나타나 있지 않다. Tim의 묘사는 느린 인지적 템포와 어린 시절부터 청소년기까지의 주의력 결핍을 보여주고 있다. Tim의 프로파일은 활동과잉과 충동적인 행동을 하는 아동들이 가만히 못 있거나, 끊임없이 활동하거나, 분열성 행동을 한다는 것과는 현저하게 다르다.

이러한 장애의 하위유형이 타당성을 얻기 위해서, 그들은 증상에 있어서 뿐만 아니라 다른 중요한 특징들에 있어서 반드시 달라야 한다. ADHD-I를 가진 아동들은 ADHD-C를 가진 아동들과 여러 점에서 구별된다고 여겨진다. 발병연령은 더 늦게 나타나고, ADHD를 가진 소녀들은 다른 하위유형 보다 더 부주의 하위유형으로 진단되어진다. ADHD-I의 아동들은 더 수동적이고 더욱 부끄럼을 탄다. 그들은 덜 싸우고, 덜 공격적이다. ADHD-I는 또한 외향적인 장애들과 관련이 적고, 아마도 내면적인 증상들과 더욱 관련이 있다. 비록 부주의한 아동들이 고립되어 있다고 할지라보이지만도 부주의한 아동들이 그들의 동료에게 덜 거절당한다는 것이 놀라운 것은 아니다. 부주의와 혼합된 하위유형 사이에 교육적인 히스토리, 유전학, 생물학적 뇌기능에서의 차이점에 대한 증거는 존재한다.

비록 이러한 차이점들은 ADHD-I는 타당한 ADHD의 하위유형으로 지지되는 것으로써 여겨지지만, 그 문제는 해결되지 않았다. ADHD-I와 ADHD-C 사이의 차이점들은 종종 신경심리학 검사나 부주의와 충동성에 대한 실험 연구에서 발견되지 않는다. 그리고 태아기 어머니의 흡연은 하위유형에 상관없이 ADHD와 관련이 있다. 이러한 연구결과들은 하위유형들은 구별되지 않는다는 것과 ADHD-I는 ADHD-C의 약한 버전이라는 것을 제안한다.

이 문제를 바라보는 또 하나의 시각으로 Nigg과 동료들은 ADHD 하위유형들을 지닌 아동들의 가족을 연구하였다. 통제집단과 비교했을 때, ADHD-I를 지닌 아동들은 ADHD-C의 가족비율을 능가하지 못했다. 그러나 ADHD-C를 지닌 아동들은 ADHD-I의 가족비율을 능가하였다. ADHD-I를 가진 아동들은 실제로는 (1) 뚜렷한 하위유형을 구성하는 아동 (2) ADHD-C 하위유형의 약한 버전을 가지는 아동 둘 다를 포함한다는 것을 제안되었다. ADHD-I는 onset이 늦고, C와는 구분되는 것 같지만 ADHD-C가 ADHD-I의 심한 버전이 아닌가? 여전히 논쟁중이다. ADHD-C랑 ADHD-I 신경심리학적인 검사를 했을때는 둘다 구분되지 않는다.

팀은 조용하고, 사람들 속에서 눈에 띄지 않는 다소 내성적인 아동이다. 그의 어릴 때의 성장은 평범하였고, 그에게는 행동문제가 없었다. 초등학교 시절, 팀의 행동과 학업 성취는 적절하였다. 그러나 그는 자진해서 정보를 주지 않았고, 때때로 어리둥절해있었고, 선생님들이 그에게 이야기 할 때 선생님들이 무엇을 말하는지 종종 캐치하지 못했다. 그는 단어를 읽는 것에는 문제가 없었다. 하지만 생각을 이어나가는 것에 어려움을 느꼈고, 그것은 이해력 문제를 야기했다. 3학년에 올라가서 자립적인 학교공부에 대한 필요가 있었지만, 팀은 그의 과제를 제시간에 끝내는 것을 포함해서 많은 어려움을 느끼기 시작했다. 그 학교는 그가 특별서비스의 자격이 없다고 결정하였지만, 인사과에서는 그의 실수, 집중부족, 멍하게 있는 것, 그리고 망상에 잠기는 것을 언급하였다. 그의 중학교에서의 성적은 일관되지 않았고 B~D에 이르렀다. (과목에서 B와 D가 왔다갔다함 ) 그리고 7~8학년 때에는 학업성취도가 더 감소하였다. 팀의 집중문제와 좋지 못한 공부습관은 고등학교에 가서 더 심해졌고, 그는 11학년에 직업고등학교로 전학가게 되었다. 학업 문제와 그가 말을 잘 하지 않고 단체적인 레크리에이션 활동에 무관심했는데도 불구하고 팀은 친구들을 만들고 유지했다. 그의 학업 성취는 그의 어머니와의 갈등의 원천이었다. 그녀의 어머니는 팀이 종종 짜증을 잘 내고, 말대답하고, 그의 실수에 대해서 다른 사람들을 비난한다고 보고했다. 그러나 그는 또 다른 면에서 협력적이다. 예를 들면, 집안일을 맡아서 한다는 것이다. 그가 대략 18살이 되었을 때 그에 대한 평가는 짐작컨대 평균정도의 지능, 만성적인 부주의, 주의산만, 그리고 학습부진이다.

눈에 띄게 부주의한 ADHD의 하위유형

-정보처리가 느린 것이 특징

-주로 자주 멍때리고, 행동도 느리고, 말을 잘 못 알아듣고, 나중에는 기본 지능이 나쁘지 않지만 성취가 낮아서 나이가 들어서 불안이나 우울의 문제를 가질 수 있음

-나이가 들어서도 부주의가 계속됨 하지만 충동이 높은 것은 어린 아이처럼 유지되는 경우는 전두엽이 발달하면서 사라지는 경우가 많다.

ADHD-I의 DSM의 분류가 과잉행동-충동성에 대한 5개 증상까지 허락했다는 것 없이, 여전히 다른 연구자들은 부주의 하위집단들을 오직 부주의이거나 또는 부주의에 오직 몇 가지의 HI증상이 추가 된 것에 의해 더 엄격하게 정의했다. 이 전략의 목적은 더 엄격한 기준이 부주의 하위유형을 다른 하위그룹 또는 전형적인 아동 발달과 구별되는지 아닌지 결정하는 것이다. 이 전략은 때때로 성공적이기도 하지만 때때로 실패하기도 한다. 게다가 부주의 그룹의 진단을 위한 더 엄격한 기준이 유용한지 아닌지는 불분명하다.

DSM 하위분류에 대한 보편적인 관심은 진단의 불안정성이다. 특정한 하위유형으로 한 때 진단 받았던 아동이 다른 시기에 다른 하위유형으로 진단받았다. 정말로 변화가 발생했을 수도 있지만, 방법론적인 요인이 작용하였을 수도 있다. Valo와 Tannock은 비록 부모들이나 선생님들이 정보제공자이고, 다른 자료들로부터 진단에 대한 정보가 결합되었다 할지라도 아동 임상 표본 중 50% 이상이 평가수단에 따라서 재분류 되었다는 것을 발견했다. 그러한 진단의 불안정성은 임상목적과 연구목적을 위한 하위유형의 유용성에 이의를 제기한다.

종합해서 말하자면, 비록 주의와 과잉행동-충동성에 대한 두 가지 관점이 언급되고 있지만, 이러한 관점을 3가지 하위유형으로 나누는 현재의 DSM 개념화에 많은 관심과 불만이 있다.

C랑 I랑 나누는 겨우도 종종있고, I를 자체를 구분하면 C의 약한 형태, 고유한 I로 보는 것이 맞다

I->C(부주의한 행동들이 일시적으로 나타났다가 충동이 같이 나타나면서 C으로 가는 것, I->I(인지적으로 느린 것이 쭉 가는 것)

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https://health.ucdavis.edu/mindinstitute/research/about-adhd/adhd-associated-conditions.html

6. #공존병리

ADHD에 대해, 특히 ADHD-C에 대해 주목할 만한 사실은, 이것이 학습 장애나 외향적이거나 내성적 장애, 그리고 자폐증과 같은 다른 장애나 증상과 공존하는 정도이다. 다른 정신병리학으로서 동시발생 비율은 샘플, 측정, 분명한 장애, 그리고 비슷한 것들에 의존한다. 동반질환은 집단 표본에서 보다 병원에서의 비율이 높다. 그리고 다른 장애를 가지고 있지 않은 아동들 보다 이미 언급된 아동들에게서 더 높게 나타났다. 그리고 2개 또는 그 이상의 상당한 수의 장애들도 나타났다. 사실, “순수한”ADHD는 원칙이기 보다는 예외적인 것처럼 보인다. 동반질환은 일반적으로 장애와 발달상의 문제와 관련이 있다.

1) #학습장애

ADHD를 가진 젊은이들 중에 학습 장애(LD)의 비율에 대한 보고는 전반적인 15~40%로 엄청나게 다르다. 19세까지의 ADHD를 가진 사람들 중에 읽기 장애에 대한 누적 발생률은 남성과 여성에 둘 다 50%로 머무르고, ADHD가 없는 사람들 보다 훨씬 더 높다. 당연히, ADHD와 LD를 가진 아동은 ADHD만 없는 아동들 보다 학습장애에 더 큰 위험에 있다.

비록 ADHD와 학습 문제의 관계가 완전히 이해되지 않았을지라도, 이 반대의 상황 보다 ADHD는 학습 장애에 이르게 된다는 증거가 존재한다. 게다가, 부주의는 결정적으로 과잉행동/충동성 보다 더 수반된다. ADHD 동반 질환 그리고 읽기 문제는 독립된 장애 각각에서 발견되는 인지적 결함의 연합을 나타내는 것으로 보인다. -

예를 들어, ADHD의 실행 기능 결함 그리고 읽기 장애에 대한 음운론적 결핍. 읽기 문제를 가진 ADHD에 대한 공존병리는 주로 시간이 오랬동안 지속될 수 있는 공유된 유전적 영향 때문인 것으로 보인다.

-LD로 인해서 발음의 문제가 생기고, ADHD로 이어질 수도 있음

-LD+ADHD유전적 공통의 유전적 요소가 있을 수 있다.

2) #외현화 장애

연구자들은 ADHD와 #품행 장애(ODD와 CD)가 실제로 단 하나의 일반적인 장애인지 아닌지에 대해 궁금해 했다. 역학적 그리고 임상적 연구들은 이런 장애들은 뚜렷한 증상 군집들을 가지고 다른 뚜렷한 특징을 가진다는 것을 확실히 했다. 예를 들어, ADHD는 ODD 보다 신경인지 장애와 더 강하게 연관되어 있고, ADHD와 CD 사이의 뇌 이상에서 차이가 보고되었으며, ODD와 CD는 ADHD보다 부정적 가족 요인과 심리사회적 약점과 더 강하게 연결되어 있다.

그러나 ADHD는 ODD에 이를 수 있고 차례로 CD에 이르게 하고 ODD와 CD는 자주 동시에 발생한다. 참으로 ADHD를 가진 아동과 청소년들의 상당한 비율이 ODD만으로 발달하거나 CD를 가진 ODD로 발달할 수 있다. 임상 그리고 언급되지 않는 집단에서 이 장애들의 증상에 대한 공존 병리는 광범위하게 조사되어왔다. ADHD만 가진 아동과 비교하여, 결합을 가진 아동들은 종종 ADHD 증상과 행동 문제 둘 다에서 더 정신적 장애가 있고 손상된 것으로 보인다. 이런 발견은 학령전기 아동에게 또한 적용된다. 중요하게, 행동적 차이점은 혼합된 프로파일을 가진 아동에게서 더 일찍 나타나고, 문제는 지속될 것이며 결과는 더 부정적이다. 다른 차이점은 주목할 만하다. 행동 문제를 동시에 가지는 ADHD는 일반적으로 강압적인 부모-자녀 상호작용, 부모의 정신 질환과 물질 남용, 불리한 사회적 계층과 더 강하게 연관된다.

3) #내재화 장애

- 임상 또는 사회 표본에서 ADHD와 #불안에 대해 측정된 공존병리율은 25 ~ 35%이다. 그러나 전부 그런 것은 아니고, 몇 자료는 장애 둘 다를 가지는 아동은 불안 장애를 가지지 않는 ADHD를 가진 아동들 보다 덜 과잉 행동적이고 충동적이며, 그들은 더 적은 행동문제와 더 높은 부주의 수준을 나타낼 것이라고 나타낸다. ADHD를 가진 불안의 존재는 또한 인지 과제 수행에서 조금의 차이와 연관되어 있고, 개입에 대한 차이 반응은 모순되게 나타난다. 제한된 연구 공존 이환 상태는 모성 불안, 자율성을 좌절시키는 과잉보호적인 가족과 연관이 있다는 것을 나타낸다.

- 경미한 #우울 중상과 주요 우울증을 가진 ADHD의 동시발생은 아동과 청소년에서 그리고 임상 그리고 사회 표본에 있어서 다양한 비율에서 발견되었다. 아마도 평균적으로 ADHD의 25~ 30% 경우는 주요 우울증을 가진다. 우울증을 더한 ADHD는 주로 또 다른 하나의 장애 보다 더 좋지 못한 결과를 야기한다. 우울증과 ADHD의연합은 아마도 복잡하다. 예를 들어, 임상 젊은이들에 대한 하나의 연구는 ADHD가 ODD에 이르고 다양한 경로로 우울증에 이르게 된다는 것을 제안했다. 젊은이들에게서 우울증을 가진 ADHD의 동시 발생은 이 두 가지 장애를 가진 가족 구성원의 증가된 위험뿐만 아니라 가족 스트레스와 가족 병리와 더 큰 연관이 있다. 흥미롭게도, ADHD를 가진 어떤 아동들에 의해 보여지는 긍정적인 가공의 편향은 우울증에 반하여 단기간 보호 역할을 할 것이다. ADHD-C 경우 착각을 하지만, 보호요인으로는 단기적이다.

-ADHD와 #​양극성 장애의 동시 발생은 10 ~20%에서 보고되어 왔지만, 이 결과에 대한 논란이 있다. 논란은 부분적으로 ADHD 증상과 양극성 장애의 조증의 유사함으로부터 기인한다; 예를 들어, 높은 비율의 행동과 수다는 ADHD와 조증 둘 다에서 관찰된다. 이것과 다른 동시에 일어나는 문제에 대해 아직도 배워야할 것이 많다.