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상담심리 이론 및 기법공유/이상심리 및 정신병리

발달정신병리: 품행장애는 어떻게 발달하는 걸까요? 그리고 개입은 어떻게 해야하는 걸까요?

품행장애 2

CD:Conduct Disorder

품행 장애 발달 과정

초기 품행장애 -> 후기 공격적 및 반사회적 행동과 관련

① 발별 연령( age of onset)

이른 발병( early onset):-더 심각, 지속적인 품행장애-> 반사회적 행동(지속적 발달경로)

-ADHD, 신경생물학 및 신경인지적 결함, 학업의 어려움과 함께

-안정성

-유전적 맥락, 내재적 문제가 심각 했을 경우

┗늦은 발병(late onset): -15세 비공격적 품행장애의 유병률 증가 but 공격적 행동은 증가×

- 덜 공격적

-적대적 반사회적 행동을 보이지 않음

-청소년기 동안 불법행동에 참여 시작

-환경적 요인

품행장애의 발병시기가 빠를 수록 유전적이며 , 지속가능성이 높으며 공격적 특성이 강하다.

품행 장애 발달 과정

>>Loeber 등(1992)의 3경로 모델

┏외현적 경로: 사소한 공격성->싸움-> 폭력

┝내재적 경로: 사소한 내재적행동-> 재산피해->심각한 비행

┗권위갈등 경로:12세 이전, 고집 센 행동-> 반항/불복종->권위회피: 일찍 시작

※ Collous-Unemotional trait: 정서 결여 특징

공격적인 행동을 일찍 시작하고, 평생지속되는 패턴을 보이는 청소년들에게서 정서결여 특질- 죄의식 결여, 공감결여& 자신이 스스로 가진 것을 위해 타인을 냉담하게 사용

-부정적인 정서자극이 처리되는 가에서 결여포함

아동, 청소년시기에 부정적 정서자극을 적절하게 처리하는가?는 중요한 지표가 될 수 있다.

사회경제적 맥락: 경제적 및 기타자원의 부족, 사회적 무질서, 인종 차별과 긴장

가족영향

-낮은 사회경제적 상태, 대가족, 결혼의 붕괴, 낮은 질의 양육, 부모의 학대나 방임, 부모의 정신 병리

① 부모-자녀 상호작용과 불순종

명령적, 비판, 금지와 요구가 명확하지 않고, 화내며, 굴욕적 잔소리 방법->반항적, 불순응적 아동기->

Pattenrson의 연구: Oregon Model

-사회적 맥락강조

- 아동기의 삶의 환경(부적강화, 정적 강화가 무엇인가?)을 바꿔줘야 한다. 즉 사회적 환경을 측정하고 바꿔줘야 함

-강압이론(Coercion theory): 어떻게 강압이 생길까?

1) 충분한 가족관리 기술의 부족

부모의 양육의 결함은 가족내의 강압적인 상호작용증가와, 반사회적 행동으로 발전

- 부적강화, 강화의 덫

ex) 슈퍼마켓에서 아동의 지랄침이 있으면 사탕을 사준다

아동의 지랄 침-> 사탕: 아동 -사탕을 얻기 위해 지랄 침 사용

엄마- 지랄침을 없애기 위해 사탕 줌(부적강화)

미래에 자신이 때를 쓰면 얻는다는 부적강화를 증가 시킴

부적강화 덫- 강압행동은 직접적인 정적 강화로 증가, 공격행동은 사회적 허용

2) 강압적 과정

┏부모훈련-1) 문제행동을 정확하게 분류하고 추적 2) 사소한 강압사건 무시 3) 필요로 할 때 요구와 부탁 효과적 사용

(과도하게 행동을 일탈로 분류-낮은 수준의 강압행동 또는 -순종하지 않는 아동에 대해 요구하지 못하고 실패했을 때 순응하지 못하게 한다)

┗부모모니터링-반사회적 문제가 발달 지속되는데 역할, 감독이 없는 시간의 양과 정적 연관

②가족외의 영향과 부모의 정신병리: 반사회적 문제가 있는 부모, 일관성 없는 훈육, 부모의 낮은 관여) 과도한 음주 , 부적적한 모니터링 부족

③ 부부간 불화: 이혼을 둘러싼 갈등

④ 학대: 이른 학대 특히 신체학대는 품행장애와 공격성의 위험요인

신체적 학대는 인지/사회적 정보-과정 패턴 학습

(애매모호한 사회적 자극-> 매개:위협적 공격적인 반응으로 해석-> 품행문제

Gordis 연구 :아동학대- 조절: ┏SNS(교감신경)- 청소년기 폭력성

┗PNS(부교감 신경)

또래관계

또래 친밀도가 높을수록 높은 MAOA(모노아민 옥신: 반사회성 행동하는데 관련있는 신경전달 물질)가 낮은 MAOA집단보다 내현적 반사회행동의 증가 비율이 높아진다.

인지-정서적 영향

반응성 공격성: -지각된 도발이나 좌절에 대한 보복적인 분노 반응,

-사회-인지적 과정 초기단계 결핍“저게 나를 놀리려고 해서 때림”

-(사회적 단서를 충분히 검토하지 않고)

-반응성 공격성-조절: 따뜻함과 돌봄-비행관련 폭력

적극적 공격성:- 일반적인 분노와 관련되지 않고 의도적인 혐오행동

(싸우기, 괴롭힘, 놀림)

-공격적인 해결을 긍정적으로 평가하고 긍정적인 결과를 기대 내가 때려야 더 유익

- 적극적 공격성-조절: 부모님의 감시수준-비행관련 폭력

생물학적 영향

①유전:외향적 반사회적 행동 MAOA유전자와 일탈 또래에 소속되는 것 사이 상호작용

②신경생물학적 영향:

ⓐQuay

┏행동억제시스템(BIS)-공포와 불안감정과련, 새로운 두려운 상황 처벌 비보상의 조건화 아래에서 행동을 억제

┗행동활성화시스템(BAS)-보상탐색 즐거운 감정과 관련, 보상의 존재에서 행동을 활성화,

이 두 시스템사이에서 불균형이 부정적인 환경적 상황과 결합해서 행동문제 생성

ⓑ 대안적 모델

풍행장애, 공격적행동은 활동부진 BIS와 활동부진 BAS의 결합

비활성화된 BAS->만성적에 감각추구 형태-> 긍적적 각성 달성을 위해 공격적 반사회적 행동관여

BIS와 BAS는 동기로 관찰

ⓒ Gray

- 싸움/회피시스템(F/F)-정서조절 시스템으로 관찰

-좌절, 처벌 고통의 조건아래에서 방어적인 반응의 중재

-위협적으로 간주되는 자극은 F/F시스템 활성화

-품행장애 행동 F/F 시스템에서 한계점 감소

ⓓ 구조적 기능적 뇌결함

-전두엽:언어적 집행기능 결함

전두엽피질 억제 조절 부족, 과제수행의 셀프모니터링 문제

평가

-면접(interview)

-행동평정 척도(아동 행동 평가척도(Child Behavior Checklist, :CBCL)

-행동관찰(behavior observation): 임상, 가정, 학교장면

개입

-행동치료, 조기개입을 해야 파괴적인 행동을 피할 수 있다

-복합적 접근(선생님, 부모)를 통해 나쁜 예후를 막을 수 있다

①부모훈련(PT) : 가족관점에서 접근

- 만4-7세 어린 시기개입

- 직접적 지시

-간결하게 요구(한번에 한결),

-요구를 따르는데 충분한 시간

-부수적 관심과 보상

ⓐ부모-자녀 상호작용 치료(PCIT): 부모-자녀 애착향상시키고 부모의 부족한 행동관리기술 향상시키고자 효과적인 요구를 사용하도록 부모에게 가르치는 프로그램 강조

-간접적이기보다 직접적으로

-긍정문으로 진술

-한번에 한번식

-모호하기 보다 구체적으로

-나이에 맞게

-예의와 존중

-요구하기 전에 혹은 그 후에 순종후 설명

-필요하거나 적절할 때문 요구 사용

②인지적 문제해결 기술 훈련: 특정 기능에 접근 -분노 조절 프로그램: 3-8세 조기 발병 품행문제에 장기적으로 접근

병합치료: 부모훈련(PMT:단독은 최대 6세 아동에게만 적용)+인지적 문제해결기술(PSST): 7세 이상이 되면 복합적 접근

③지역기반 프로그램

ⓐ가족교육 모델 (TFM) 행동기반 개입을 한 비행청소년의 지역기반 프로그램-장기간 가족 지원 모델

(비행청소년들은 훈련받은 두 명의 부모가 집으로 데려간다-토큰경제 중심)

ⓑ다차원적 치료위탁개입(MRFC):TFM과 비슷하고 행동-사회학습 이론 기반

(청소년이 지역사회에서 남아있음으로 전문 위탁가정으로 가게 된다)

④다중체계치료(MST):가족과 지역기반 접근

-학교, 가정, 아이)를 기반으로 사회생태학적 모델로 가족체계뿐 아니라 친구, 학교 이웃까지 다룬다.

-24시간, 7일 동안 필요할 때 언제든지 만날 수 있도록, 행동에 책임, 하는 시스템으로 효과가 좋다

⑤약학적 개입

리튬(조울증에 쓰는 약), 리스페리돈(기분안정제)

cf) ADHD-흥분제 사용 -약물개입은 지지적

-ADHD기반한 것인지 확인 필요

-ADHD+CD: 약물을 조심히 천천히 시작

-약물보다는 행동치료나 다른 심리사회적 접근 먼저