DSM-5 정신분열 스펙트럼장애 1: 조현병(정신분열증)에 대해 알아봅시다.

 

https://www.verywellmind.com/schizophrenia-what-you-need-to-know-4156588

An Overview of Schizophrenia

 

빈센트 반고흐

                                                              

군복무를 마치고 대학3학년에 복학한 A군은 동기생들이 졸업을 하여 대학생활이 재미없고 공부도 잘 되지 않았다. 학교가 집에서 멀어 버스와 전철을 갈아타며 통학을 해야 했던 S군에게 이상한 체험이 반복되었다. 정기적으로 운행하던 버스가 자신이 기다리면 오랫동안 오지 않았고, 또 버스가 와도 사람들이 갑자기 몰려들어 버스를 놓이는 일이 몇 번이나 발생하였다. 전철을 갈아타려고 하면, 자신이 도착하기 직전에 전철이 출발하곤 하여 오래도록 기다려야 했다. 그래서 강의시간에 늦은 적이 있었는데, 평소출석을 부르지 않았던 교수가 그때마다 출석을 불러 지각으로 체크되곤 하였다. 한번은 과방에 들렀다가 나오는데, 문이 닫히자마자 안에 있던 학생들이 큰소리로 깔깔대며 웃는 소리가 들렸다. 자신에 대한 험담을 하며 조롱하는 것으로 느껴져 매우 불쾌하였다. 뿐 만 아니라 캠퍼스의 잔디밭에 삼삼오오 앉아 있는 학생들도 자신이 지나가면 깔깔대며 웃고 때로는 자신에게 손가락질을 하며 수근대는 것처럼 느껴졌다. 복학 후 이런 불쾌한 일이 여러 번 발생하여 매우 고통스러워하던 A군은 이런 일들이 우연한 사건이 아니라 자신을 괴롭히기 위해 누군가에 의해서 의도적으로 꾸며진 일이 아닐까 하는 의심이 들었다. 자신에 대한 험담을 은밀히 유포시켜 학생들의 놀림감으로 만들고 자신이 하는 일마다 방해하는 것이 아닐까 하고 의심하기 시작했다. 이러한 의심이 강해지면서 주변을 유심히 관찰하게 되었는데, 강의시간에 평소에 보지 못한 찬선 사람이 뒤에서 자신을 감시하는 것 같았고 학교 건물 앞 벤치에 앉아 있는 건장한 사람들도 자신을 감시하는 것 같았다. 그러던 중, 도서관에서 공부하고 있던 A군에게 ‘병신같은 게 공부는 무슨 공부!’(A: 환청)하는 소리가 들렸다. 깜짝놀라 주변을 살펴보니 모두들 열심히 공부를 하고 있었다. 자신이 잘못들은 것이라 생각하고 다시 책을 들여다 보는데 또 ‘자퇴해!’하는 소리가 또렷하게 들렸다. 옆 학생에게 ‘나보고 한 소리냐?’고 물었으나 자신은 아무 말도 안했다고 했다. 이런 일이 있은 후 학교에서나 길거리에서 틈틈이 ‘죄지은 것 알지!’, ‘다 알고 있어’,‘학교를 떠나.’‘죽어라 죽어.’라는 소리가 들려 지나가던 사람을 붙잡고 따졌으나 다들 이상하다는 듯 의아하게 생각하였다.. 이런 경험이 반복되자 A군은 자신이 한때 학생운동에 관여했던 것을 정보기관이 알고 자신을 괴롭혀 자퇴하도록 유도하려는 의도적인 음모가 이루어지고 있다는 확신이 들기 시작했다(A:망상). 학교나 길거리 지나가는 사람들이 자신을 미행하고 괴롭히려는 정보요원으로 느끼기 시작했다. 그래서 다른 사람을 유심히 바라보는 듯한 사람에게는 따지고 다투는 일이 많아졌으며 사람이 없는 골목이나 후미진 곳으로 피해 다니며 고통스럽게 생활(B: 사회/ 직업기능 부진) 하고 있다.

DSM-4 기준

축1: 정신분열증, 정신분열형장애, 축2: 없음, 축3: 없음, 축4: 51-60,or 61-70

정신분열 스팩트럼 장애(Schizophrenia Spectrum Disorders): 망상, 환각, 혼란스러운 언어를 비롯하여 현실을 왜곡하는 부적응 증상들을 특징적으로 나타내는 일녀의 정신장애들이다., 증상의 심각도나 지속기간에 따라 스펙트럼상에 배열할 수 있을 뿐 아니라 공통적인 원인을 지니는 것으로 추정된다.

(Schizophrenia Spectrum Disorders)

DSM-Ⅳ 정신분열증 및 기타 정신증 장애 정신분열증 진단기준	DSM-Ⅴ 정신분열스펙트럼 장애 정신분열증 진단기준
A.다음 중 2가지 이상의 증상이 1개원동안 상당기간 나타남(성공적으로 치료된 경우, 1개월 미만 1. 망상 2. 환각 3 와해된 언어 4. 심하게 와해되거나 긴장증 행동 5. 음성증상들(정서적 둔마, 무논리증, 무욕증)
B. 사회/직업기능부진: 이런 장해가 시작된 후 상당부분의 시간동안 1가지 이상의 주요영역(직업, 대인관계, 자기관리)에 기능수준이 장해의 시작 전 보다 현저하게 저하되어야 한다.
C.기간: 장해의 징후가 최소한 6개월 이상 지속되어야 한다. 이런 6개월의 기간에는 기준 A를 충족시키는 증상들(활성기 증상)들을 나타내는 1개 월이상의 기간과 더불어 전구기 또는 관해기의 증상들이 나타나는 기간을 포함한다. 장해의 징후는 단지 음성증상만 나타나거나 기준 A에 열거된 증상이 2개 이상의 증상이 약화된 형태로 나타날 수 있다.
D. 분열정동장애 및 기분장애 배제: 분열정동장애와 정신증적 특성을 나타내는 우울 또는 양극성 장애의 가능성을 배재되어야 한다.1) 주요우울 삽화나 조증삽화 또는 혼재성 일화가 활성기 증상과 동시에 나타난 적이 없어야 한다. 2) 만약 기분삽화가 활성기 증상과 함께 나타난다면, 그것은 활성기와 잔류기에 비해 일화의 기간이 상대적으로 짧은 기간 동안만 나타난 것이어야 한다.
E.물질/ 일반적인 의학적 상태 배제: 물질(남용물질, 치료약물)이나 다른 신체적인 질병의 생리적 효과에 의한 것이 아니어야 한다.
F.광범위 발달장애와 관계: 아동기에 시작하는 자폐스펙트럼 장애나 의사소통 장애를 지는 과거병력이 있을 경우 현저한 망상이나 환각이 적어도 1개월 이상 지속될 경우에만 정신분열증을 추가로 진단하게 된다.
☞정신분열증 아형 (schizophrenia subtype) 편집형(망상형)(pranoid type), 긴장형(Catatonic type), 와해형(disorganized type), 감별불능형(undifferntiated type), 잔류형(residual type)으로 구분 망상형-------------------->와해형	정신분열증 아형하위유형 패기, 긴장증 수반 여부만 고려

1. 조현병(정신분열증: Schizophrenia)

*현 학기가 정상적으로 조율되지 못한 경우처럼 혼란스러운 상태​

1) 주요 증상

양성증상(positive sympton): 정상인들에게는 나타나지 않지만 정신분열증 환자에게서는 나타나는 증상

▶ 어떤 스트레스 사건에 대한 반응으로 급격하게 발생하며 뇌의 과도한 dopamine 수준에 의해 발생

▶ 약물치료에 의해 쉽게 호전되며 양성증상을 주로 나타내는 사람은 지적 손상이 적으며 경과가 상대적으로 좋다

(1)망상(delusion): 자신과 세상에 대한 잘못된 강한 믿음, 외부세계에 대한 잘못된 추론에 근거한 그릇된 신념으로서 분명한 반증에도 불구하고 견고하게 지속되는 신념

-피해망상(persecutory delusion):정보기관, 권력기관, 단체 또는 개인이 자신을 감시하거나 미행하며 피해를 주고 있다는 믿음

-과대망상(grandiose delusion): 자신이 매우 중요한 능력과 임무를 지닌 특별한 인물이라는 믿음

-관계망상(delusion of reference): 일상적인 일들이 자신과 관련되어 있다는 믿음

-애정망상(erotic delusion): 유명한 사람과 사랑하는 관계라는 믿음

-신체망상(somatic delusion):자신의 몸에 매우 심각한 질병이나 증상이 있다는 믿음

(2)환각(hallucination): 현저하게 왜곡된 비현실적 지각, 외부자극이 없음에도 불구하고 어떤 소리나 형상을 지각하거나 또는 외부자극에 대해서 현저하게 왜곡된 지각을 하는 경우

-환청(auditory hallucination):외부자극 없이 어떤 의미있는 소리나 사람의 목소리(간섭하는 목소리나 두 명이상의 대화목소리)

-환시(visual hallucination): 시각적 형태의 환격경험으로 환청다음으로 흔하다.

-환후(olfactory hallucination): 후각적 환각으로 음식에서 독약냄새가 난다고 느끼는 경우

-환촉(tactile hallucination): 촉각적 환각

-환미(tasteful hallucination): 미각적인 환각

(3)와해된 언어(disorganized speech): 비논리적이고 지리멸렬한 언어, 사고장애로 인하여초점을 잃거나 다른 생각이 침투하여 목표나 논리적 연결 없이 횡설수설하거나 목표를 자주 벗나가 무슨 이야기를 하고자 하는지 이해하기 어렵다.

(4)심하게 와해(grossly disorganized behavior)되거나 긴장증적 행동(catatonic behavior): -심하게 와해된 행동: 나이에 걸맞는 목표지향적 행동을 하지 못하고 상황에 부적절하게 나타내는 엉뚱하거나 부적응적인 행동 ex) 며칠씩 세수하지 않기, 계절에 맞지 않은 옷을 입기

-긴장증적 행동: 마치 근육이 굳은 것처럼 어떤 특정한 자세를 유지하는 경우, 부적절하거나 기괴한 자세로 몇 시간씩 꼼짝하지 않고 있는 모습

*긴장증적 강직증: 변화시키려는 다른 사람의 노력에 저항

*긴장증적 혼미증: 긴장된 자세에서 환경을 전혀 인식하지 못함

*긴장증적 거부증: 긴장된 자세를 움직이게 하려는 지시나 시도에 능동적으로 저항

*긴장증적 흥분증: 목적도 없고 유발자극도 없는 상태에서 과대항​

음성증상(negative symptom): 정상인들이 나타내는 적응적 기능이 결여된 증상

▶ 외부사건과 무관하게 서서히 발전하여 악화되며 뇌의 구조적 변화나 유전적 소인과 관련

▶ 항정신병약물에 의해 치료되지 않으며 음성증상을 주로 나타내는 사람은 지적기능이 현저하게 저하되고 경과도 나쁜 편이다. (만성 정신분열증 환자들은 음성증상을 많이 나타낸다)

▶ 양성증상의 결과로 나타나는 경우에 음성증상으로 보지 않는다.(ex: 자신의 방을 떠나가라 누군가와 이야기를 하면 위험에 처하게 된다라는 망상으로 인해 개인의 행동은 무논리증이나 무욕증과 유사할 수 있다 ☞ 평가하기가 쉽지 않다)

▶ 우울증, 환경자극의 감소, 학습된 무감동 과 구분 필요

(1) 감소된 정서표현(diminished emotional expression): 외부자극에 대한 정서적 반응성이 둔화된 상태로 얼굴, 눈맞춤, 말의 억양, 손이나 머리의 움직임을 통한 정서표현이 감소

(2)무욕증(avolition): 아무런 욕망이 없는 듯 어떠한 목표지향적 행동도 하지 않고 사회적 활동에도 무관심한 채로 오랜 시간을 보내는 것

(3)무쾌락증(anhedonia): 긍정적인 자극으로부터 쾌락을 경험하는 능력감소

(4)무언어증(alogia):말이 없어지거나 짧고 간단하며 공허한 말만 하는 등의 언어반응 빈곤

(5)비사회성(asociability): 다른 사람과의 사회적 상호 작용에 대한 관심이 없는 증상

2)유병률

평균:0.3-0.7%

우리나라:0.2%(남녀 동일)

발병시기: 10대 후반-30대중반(청소년기 이전 발병은 드물다)

-남성이 여성보다 빨리 발병하는 경향(남:15-24, 여:25-34세)

3) 원인

(1)생물학적 요인: 뇌의 장애로 간주, 유전적 요인, 전두엽과 기저핵등의 뇌의 여러영역의 이상과 전두엽피질의 신진대사 저하, 가장 관련있는 신경전달 물질은 dopamine

(2)심리적 요인-인지적요인: 주의장애에 기인한 사고장애로 보고 주의 기능이 손상으로 인해 부적절한 정보가 억제되지 못하고 의식에 밀려들어 정보의 홍수를 이루게 되어 심한 심리적 혼란을 경험하고 와해된 언행을 나타낸다.

-정선분석적 입장: 오이디푸스 단계 이전의 심리적 갈등과 결손으로 인한 장애로 보았다. 신경증과는 양적인 것으로 더 갈등이 강렬하고 적용되는 방어기제도 부정, 투사 같은 원시적인 기제가 사용. 초기단계의 미숙한 자아상태로 퇴행한 것이라는 갈등모델과 이후 심리적 에너지(리비도)가 내부로 철수되어 자기상이나 신체상에 투여되면 과대망상이나 건강염려증적 증상이 되고 그 정도가 심해지면외부세계와 단절된 자폐적 상태에서 적응기능이 손상된 것이라는 결손모델 제기. 자아경계의 손상, 피해의식적인 대상관계, 발달초기의 자폐단계로이 퇴행등 원인.

(3)가족관계 및 사회 환경적 요인: 부모의 양육태도, 가족간 의사소통, 부모와 자녀의 의사소통방식, 부모의 부부관계등이 정신분열증의 발병과 경과에 중요한 영향을 미친다. 특히 이중구속이론(double -bind theory)에 의하면 부모의 부모 가운데 한사람이 동일한 사안에 대해서 서로 다른 시기에 상반된 의사를 전단하거나 동일한 사안에 대해 부모가 상반된 지시나 설명을 을 하는 의사전달이 정신분열증 유발에 영향을 준다. 또한 애매하고 불명확한 생각을 전달 불분명한 소통방식이나 가족간의 많은 갈등이 강력한 부정적 감정표출(표현된 정서)의 영향이 있다.

-사회적 유발설: 낮은 사회계층에 속하는 사람이 사람들로 부터의 부당한 대우, 낮은 교육수준, 낮은 취업기회, 취업조건등으로 많은 스트레스와 좌절경험을 하게 되어 정신분열증으로 발전

-사회적 선택설: 정신분열증 환자들이 부적응적인 증상으로 인해 사회 하류계층으로 옮겨가게 되었다.

(4)취약성-스트레스 모델: 여러 요인들을 통합적으로 설명하며, 정신분열증에 대한 취약성의 정도는 개인마다 다르며 이는 유전적과 출생 전후의 신체적-심리적 요인에 의해 결정된다. 이런 취약성을 지닌 사람에게 스트레스 사건이 발생하여 그 적응부담이 일정한 수준을 넘게 되며 정신분열증이 발병된다. 유전적 취약성+과중한 환경적 스트레스로인해 발병 ☞스트레스가 줄어들면 증상이 감소, 병전 기능수준을 회복가능

4)정신분열증 치료

(1)약물치료:(입원치료필요) 양성증상완화-항정신병 약물, 최근 음성증상 개선 clozapine, remoxipride, risperidone, sulpiride 개발됨

▶clozapine제외한 대부분 약물은 도파민의 억제제로 추체외로 부작용(근육긴장되어 행동이 어색하고 부자연스러운 근긴장 곤란증, 좌불안석증, 이상한 자세, 손떨림, 무표정, 침흘림, 안절부절 못함. 입맛다시기. 혀의 지속적 움직임) 및 여러 가지 부작용 발생

▶항정신병 약물 3가지 효과와 부작용

진정성 항정신병 약물 (thiordazine, metatrimeprazine, cyamemazine)	흥분과 초조감등의 흥분성증상을 진정시키는 효과	운동조절장애,혈압저하작용 입마름 식욕저하,구토, 변비
항결핍성 항정신병 약물 (fluphenazine, pimozide, sulpiride)	흥미결여나 자폐적 위축등의 결핍성 증상을 호전시키는 효과	고혈압, 다뇨증, 구강건조증, 식욕저하. 변비
항생산성 항정신병 약물 (chlorpromazine, haloperidol, oxflumazine)	환각이나 망상들의 양성증상을 억제하는 효과	추체외로 부작용현저

(2) 전기충격치료(electroconvulsive therapy)

증상이 호전되지 않은 환자에게 뇌에 짧은 시간동안 적당한 전압ㅢ 전기 자극을 가하여 증상의 호전을 시도하는 방법

(3)심리치료: 정신역동적 치료(의미있는 관계속에서 자아방어기능 강화하고 자아경계강화하여 진정한 대상관계 재경험하도록 돕는다)

(4)행동치료적 기법: 환표이용법(token economy)으로 적응적기능 습득, 체계적 둔감법

(5)사회기술 훈련: 다양한 상황에서 사회적 상황에 대처하는 기술 가르치고 불안 극복

(6)인지치료: 건강한 자기 대화를 위한 자기지시 훈련

(7)집단치료 및 가족치료

(8)사회복귀를 위한: 낮병원(day hospital, 지역사회 정신건강센터, 그룹홈(group home)

출처: 현대 이상심리학. 권석만 저(학지사)

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